Dwang in de hulpverlening deel 2

Vorige maand schreef ik de column: “Dwang in de hulpverlening”. Waarin ik voor het eerst verteld heb over mijn ervaring met het inzetten van dwang in een gesloten psychiatrische setting. Dit schreef ik absoluut niet omdat ik mensen wil demotiveren hulp te zoeken of om hulpverleners die mij in het verleden geholpen hebben af te vallen. Ik schreef dit omdat ik oprecht geloof dat de weg naar herstel begint bij te kiezen voor het leven. Hulpverleners die mij hier het meest bij geholpen hebben, hebben mij keer op keer weer bij de hand genomen in plaats het van me over te nemen.

Deze column beantwoord gedeeltelijk de vraag hoe humane zorg zonder dwang eruitziet. Onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek en bronvermelding. Ik beweer absoluut niet dat ik de wijsheid in pacht heb en sta open voor een dialoog omdat ik denk dat iedereen zoekt naar een manier om patiënten intern te motiveren, beschermen en behandelen.

Om te weten hoe we verandering teweeg kunnen brengen, is het belangrijk om te weten wat onze motivatie is om te kiezen voor het huidige zorgbeleid. Ik wil graag starten bij fixatie en separatie omdat dit twee ingrijpende vormen van dwang zijn. In een onderzoek van Vollema e.a. (2012) worden diverse redenen genoemd waaruit is gebleken dat er binnen hun instelling separaties plaatsvonden. Redenen die ik als ex-patiënt herken en die volgens mijn inzicht redelijk goedkoop te verhelpen zijn. 

Uit het onderzoek dat binnen deze instelling is gedaan, komt naar voren dat fixaties en separaties vaak plaatsvinden op het moment dat de verpleging zich onveilig voelt en niet goed weet hoe de-escalerend op een situatie te handelen, dat mannelijke verpleegkundigen sneller fixeren/separeren (Day, 2002) en dat een patiënt vaak als te complex/uitbehandeld wordt gezien waardoor er gekozen word om de patiënt in leven te houden en tot hij gestabiliseerd is niet te behandelen.
Oplossingen voor deze problemen zitten in de opleiding en ervaring van personeel die met EPA patiënten werkt. Hoe beter zij getraind worden over hoe om te gaan met deze doelgroep, hoe veiliger zij zich voelen om hun werk uit te voeren. Tevens is het belangrijk om geschoolde behandelaren met werkervaring te laten meedenken over hoe een behandeling het beste vormgegeven kan worden binnen de wellicht beperkte draagkracht van een patiënt. 

Andere opvallende uitkomst van het onderzoek was, dat als je langer opgenomen bent er motorische vertraging optreedt. Deze conclusie vond ik als ex-patiënt logisch omdat je leven binnen de muren van een gesloten instelling compleet wordt stilgelegd. Er zijn weinig mogelijkheden tot beweging, eten wordt kant en klaar aangeleverd en patiënten hebben vaak geen dagbesteding. Het leven bestaat dus uit eetmomenten. Vaak is er wel een uurtje per dag iemand aanwezig voor creatieve activiteiten en met geluk mag je een aantal therapie onderdelen volgen.

Ik geloof dat als je mensen op hun eigen tempo in beweging zet dit de motorische vertraging kan voorkomen. Voorbeelden hoe je dit kan doen: meer verscheidenheid aan sport- en bewegingsactiviteiten aanbieden, waar mogelijk buiten de muren van de instelling. Een groep zelf laten koken met verse producten i.p.v. de vaak smakeloze kant- en klaarmaaltijden. Een therapiegroep starten die zich enkel richt op krachten, wensen en talenten zodat patiënten de kans krijgen om na te denken over hoe ze hun leven willen invullen. Uiteraard op het niveau van de patiënt want nadenken over leven en toekomst kan heel beangstigend zijn, maar daarom is het des te belangrijker dat een patiënt leert zien wat hij allemaal nog wel kan! Hierop aansluitend zijn er echt onwijs toffe gratis online cursussen te vinden die worden aangeboden door de overheid of particuliere platforms waardoor het mogelijk is om ook binnen de instelling jezelf verder te ontwikkelen. 

Ik hoor dat de vraag blijft hangen: Maar wat als er sprake is van agressie?

Uit een onderzoek binnen een instelling met 3 afdelingen met 96 cliënten van Vollema e.a. (2012) blijkt dat de verwachte uitkomst dat agressie veelal de reden voor separatie is mee te vallen. Uit een onderzoek van Tholen (2009) blijkt bovendien dat agressie binnen de psychiatrie beter te reguleren is door een apart ingerichte ruimte met agressie regulerende middelen zoals bijvoorbeeld een bokszak. In plaats van een prikkelarme ruimte. 

Uit een onderzoek van Day, 2002 zijn er 7 redenen genoemd waarom beperkende maatregelen worden ingezet. 4 van de 7 redenen zijn:
– om een gevoel van controle te bieden aan een afdeling; – om te reageren op het overtreden van een regel; – om zelfcontrole en copingvaardigheden bij het kind te stimuleren; en – om te kunnen handelen wanneer minder inperkende maatregelen hebben gefaald.

Ik wil nogmaals duidelijk stellen dat dwang enkel mag worden toegepast in (levens)gevaarlijk situaties voor de patient of de omgeving. Dit is vastgelegd in de WvGGZ. Bovendien blijkt uit meerdere onderzoeken, waaronder die van Fisher – 1994, dat separeren traumatisch is voor zowel patienten als medewerkers waardoor separatie juist een vertragend effect heeft op het therapeutisch proces. We kunnen dus wel stellen dat er geen enkele sprake is van stimulatie richting herstel als er gekozen word voor beperkende maatregelen. 

Om nog kort in te gaan op een andere vorm van dwang, namelijk het toedienen van medicatie, heeft Delaney (2006) na uitgebreid literatuuronderzoek ook weinig resultaat gevonden dat het toedienen van dwangmedicatie resulteert in minder fixaties of separaties. Medicatie is dus geen oplossing en oplossingen zullen echt gezocht moeten worden in het veranderen van de kenmerken van de patiënt, de kenmerken van de leefomgeving en de kenmerken van het pedagogisch personeel (Day, 2002). 

Conley (2004) heeft 8 interventies beschreven, deze wil ik nog toevoegen om daarmee mijn column af te sluiten. Deze interventies zijn bewezen effectief gebleken in een onderzoek onder 8 instellingen voor volwassenen:
1. leiderschap organiseren dat verandering ten doel stelt, een klimaat creëert voor een nieuwe organisatiestructuur, een helder veranderingsplan ontwikkelt en de belangrijke functiegroepen in staat stellen het plan ten uitvoer te brengen;

2. het systematisch verzamelen van gegevens over het gebruik van inperkende maatregelen en deze informatie gebruiken om pedagogisch medewerkers te informeren en om incidenten te evalueren;

3. een therapeutische omgeving creëren, gebaseerd op herstel en het voorkomen van trauma, geïndividualiseerde behandelingsplanning en responsiviteit op de behoeften van de patiënt;

4. het gebruik van beschikbare middelen om fysieke inperkingen te voorkomen, inclusief diagnostische instrumenten, deëscalatieplannen en het gebruik van de fysieke omgeving;

5. het betrekken van patiënten bij de organisatie van het terugdringen van de toepassing van inperkende maatregelen; en

6. het consistent gebruiken van instrumenten voor debriefing om de situaties waarbij gebruik wordt gemaakt van inperkende maatregelen te analyseren en om de negatieve consequenties van deze gebeurtenissen te verlichten.

Heeft u zelf ideeën of vragen? Stuur mij gerust een mailtje.
inger@ikbenopen.nu